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La rotation des médecins, remède aux déserts médicaux

Pierre Micheletti

Pierre Micheletti, médecin et enseignant, préconise une plus grande mobilité des professionnels de santé, négociée et organisée dès la formation universitaire

Parmi les inégalités territoriales bruyamment dénoncées par les « gilets jaunes », figure la question cruciale de l’accès aux soins : revendication aussitôt relayée par l’Association des maires ruraux de France (AMRF). Les premiers retours du grand débat vont dans le même sens.

Les inquiétudes en la matière ne datent pas d’hier, aboutissant, dans les dernières années, à diverses initiatives politiques proposées en ordre dispersé, qui dépassent pourtant les traditionnels clivages droite-gauche à l’égard de la médecine libérale : les députés de la Nouvelle gauche (NG) ont défendu, sans succès, un projet de proposition de loi de « conventionnement territorial » pour réguler l’installation des médecins libéraux ; le président (LR) du conseil départemental de Saône-et-Loire, suivi à l’unanimité par le conseil, a pris la décision de créer quatre centres de santé, et des structures annexes périphériques, pour lutter contre les déserts médicaux de ce territoire. Pourtant ces initiatives disparates ne s’inscrivent pas dans un plan global d’aménagement du territoire national.

La réalité du diagnostic n’est plus remise en cause, que résument quelques chiffres clés. Près de 10 % des Français sont confrontés à une faible accessibilité aux soins, le critère de la distance ne résumant pas, à lui seul, les entraves qui peuvent retarder une consultation : les délais d’attente, la réalité du réseau de transport en commun, l’isolement social, la situation administrative et le type de pathologie font ainsi se cumuler les obstacles. De 1996 à 2014, la fréquentation des urgences hospitalières a doublé, passant de 10 millions à 20 millions de passages. L’analyse rétrospective montre qu’au moins un tiers de ces actes, dans le diagnostic comme pour la prise en charge thérapeutique, relèvent des compétences d’un médecin généraliste.

La peur et la méconnaissance détournent les jeunes praticiens de certains territoires. La peur est le facteur le plus puissant, nourrie de plusieurs considérations entremêlées : peur de l’isolement professionnel une vie durant ; peur de l’éloignement des plateaux techniques et du soutien des collègues médecins spécialistes. Peur, parfois, pour leur sécurité personnelle ou pour celle de leurs familles.

Peur, par la faible attractivité de leur lieu de travail, de ne pas trouver de remplaçant quand le besoin s’en fait sentir, pour partir en formation, pour prendre des vacances, ou pour un congé maternité, alors même que l’équilibre hommes-femmes sera atteint en 2020. Peur pour l’équilibre de la structure familiale en général : travail du conjoint, scolarité des enfants qui grandissent, accès à la culture, aux commerces, aux services, aux loisirs…

On doit aller plus loin et changer de vision sur la représentation du « médecin de famille ». Pour ce faire, cinq stratégies complémentaires sont mobilisables.

En premier lieu, il est temps de faire le deuil de la figure historique du « médecin de famille » qui soigne, une vie entière, en un lieu unique, quatre générations de patients. Pour cela, il faut accepter et organiser les conditions d’une rotation des médecins sur un territoire, en prenant en compte leur âge, leurs envies, leurs perspectives d’évolutions professionnelles et leur vie familiale. Pourquoi vouloir défendre mordicus que la profession médicale échapperait à la mobilité globale qui caractérise désormais le monde du travail et que les « patients » ont intégrée depuis longtemps ?

Clarifier les règles du jeu

La deuxième stratégie consiste à mettre en place des mécanismes qui réaffirment la « redevabilité sociale » des étudiants en médecine vis-à-vis d’un système où leurs études sont largement prises en charge par la nation : stages obligatoires en zones de sous-densités en médecine générale ; possibilités de services civiques ; mise en place d’un renforcement adapté et conséquent des enseignements relatifs aux inégalités de santé entre catégories socio-économiques.

  • la recevabilité sociale

Troisièmement, il faut poursuivre avec volontarisme le déploiement et le financement d’un système pluriel d’exercice professionnel : modèle libéral classique ; maisons de santé pluriprofessionnelles ; création de centres de santé de différents statuts : mutualistes, associatifs, fonction publique territoriale, avec des contrats de salariés.

Le quatrième axe doit veiller au déploiement effectif des moyens efficaces pour lutter contre la solitude technique et l’éloignement professionnel des médecins généralistes : télémédecine ; consultations avancées de spécialistes ; référents dans les hôpitaux, pour des avis et conseils à la demande.

Enfin, sujet très sensible, oser une dose de régulation négociée dans la liberté d’installation, avant d’être contraints de l’imposer sous la pression de l’opinion publique. Le système en vigueur pour les pharmacies d’officine peut servir de repère. Il conviendra alors de clarifier les règles du jeu dès l’université, en lien avec les syndicats d’étudiants, et de négocier avec les représentants syndicaux des étudiants et des médecins pour aboutir à des modalités co-construites et acceptées. Il y a urgence à prendre cette mesure, car il faut dix ans pour former un médecin. Ils doivent s’engager dans ces études en toute connaissance de cause.

  • aboutir

Les jeunes médecins n’ont plus de crainte quant à leurs futurs revenus. Leurs peurs sont ailleurs, qu’il faut savoir entendre et prendre en considération. Pour autant, ils ne peuvent ignorer les règles du pacte républicain qui leur a donné les moyens, à moindres frais, de faire des études d’excellence. Cela vaut pour toutes les spécialités, pas uniquement pour la médecine générale…

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Pierre Micheletti est médecin, enseignant à l’IEP de Grenoble, responsable pédagogique du diplôme « santé précarité » à la faculté de médecine de Grenoble

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